Guías para ttos antimicrobianos (Hospital Ramos Mejía- Rev2002) (Clic)

Blog informativo. Advertencia: El tratamiento debe ser indicado por su médico de acuerdo a su diagnóstico y estado clínico de salud.

Estas son recomendaciones para el tratamiento de las patologías infecciosas más frecuentemente diagnosticadas en el ámbito del Hospital General de Agudos J. M. Ramos Mejía.
La información contenida en este blog no especifica que debe seguirse una terapia de tratamiento o procedimiento exclusivo, y no debe interpretarse como excluyente de otros métodos de práctica aceptables. Pueden requerirse variaciones que tengan en cuenta las necesidades particulares del paciente, los recursos y las limitaciones de la institución o tipo de práctica específica.

Infecciones Respiratorias Altas:
a.Faringitis Aguda:
La etiología es bacteriana en el 15-30% de los casos, siendo el S. pyogenes el responsable en casi la mitad de estos casos. La posibilidad de etiología bacteriana aumenta cuando hay exudados purulentos, petequias en paladar o fiebre (>38,5°C) por más de 3 días.
a.1. Se recomienda:
Primera Opción: Penicilina V oral 250 mg cada 6 hs. durante 10 días. Segunda Opción: Amoxicilina 500 mg cada 12 hs por 10 días.
a.2. Alternativa en alérgicos a la penicilina: Eritromicina 250 mg cada 6 hs. durante 10 días.

b. Otitis Media Aguda:
La etiología es bacteriana en el 90% de los casos, siendo los gérmenes más frecuentes: S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis.
b.1. En primer lugar se intentará una tratamiento por vía oral durante 10-14 días con alguno de los antibióticos siguientes:
b.1.1. Amoxicilina 500 mg cada 8 hs.
b.1.2. TMP/SMX (doble dosis) 1 comprimido cada 12 hs.
b.1.3. Eritromicina 500 mg cada 6 hs.
b.1.4. Doxiciclina 100 mg cada 12 hs.
b.2. Otra alternativa es Azitromicina 500 mg cada 24 hs. durante 5 días.
b.3. Si el paciente falla con el primer régimen o se sospecha la presencia de una bacteria productora de b -Lactamasas, se recomienda alguno de los siguientes antibióticos orales:
b.3.1. Amoxicilina/Clavulanato: 500 mg cada 8 hs.
b.3.2. Cefuroxime 250 mg cada 12 hs.
b.3.3. Cefixime 400 mg cada 24 hs.

c. Sinusitis Aguda:
La etiología es bacteriana en el 80% de los casos, siendo los gérmenes más frecuentes: S. pneumoniae (30%), y H. influenzae (20%).
c.1. En primer lugar se intentará una tratamiento por vía oral durante 10-14 días con alguno de los antibióticos siguientes:
c.1.1. Amoxicilina 500 mg cada 8 hs.
c.1.2. TMP/SMX (doble dosis) 1 comprimido cada 12 hs.
c.1.3. Eritromicina 500 mg cada 6 hs.
c.1.4. Doxiciclina 100 mg cada 12 hs.
c.2. Otra alternativa es Azitromicina 500 mg cada 24 hs. durante 5 días.
c.3. Si el paciente falla con el primer régimen o se sospecha la presencia de una bacteria productora de b -Lactamasas, se recomienda alguno de los siguientes antibióticos orales durante 14 días:
c.3.1. Amoxicilina/Clavulanato 500 mg cada 8 hs.
c.3.2. Cefuroxime 250 mg cada 12 hs.
c.3.3. Cefixime 400 mg cada 24 hs.

d. Sinusitis Crónica:
Tiene una base probablemente alérgica y/o de obstrucción crónica del meato de los senos maxilares. La etiología suele comprender gérmenes aerobios y anaerobios, principalmente S. pneumoniae, S. aureus, S. viridans y peptostreptococcus.
d.1. Se recomienda combinar Loratadina/Pseudoefedrina con antibióticos:
d.1.1. Amoxicilina/Clavulanato 500 mg cada 8 hs durante 14 días.
d.1.2. Cefuroxime 250 mg cada 12 hs. durante 14 días.
d.1.3. Clindamicina 300 mg cada 8 hs. durante 14 días.
d.1.4. Azitromicina 500 mg cada 24 hs. durante 5 días.

Infecciones Respiratorias Bajas:
a. Bronquitis Aguda:
La etiología es bacteriana en el 20% de los casos, habitualmente como sobreinfección de una infección viral previa, por lo cual se recomienda inicialmente tratamiento sintomático y si luego de 5 días persiste con fiebre y broncorrea purulenta agregar uno de los siguientes antibióticos:
a.1. Amoxicilina 500 mg cada 8 hs. durante 7 días.
a.2. TMP/SMX (doble dosis) 1 comprimido cada 12 hs. durante 7 días.
a.3. Eritromicina 500 mg cada 6 hs. durante 7 días.
a.4. Azitromicina 500 mg cada 24 hs. durante 5 días.

b. Bronquitis Crónica Reagudizada:
La etiología es bacteriana en el 80-90% de los casos, principalmente causada por S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis.
b.1. Dado que los dos últmos patógenos suelen tener b -Lactamasas se recomienda durante 10 días:
b.1.1. Amoxicilina/Clavulanato 500 mg cada 8 hs.
b.1.2. Cefuroxime 250 mg cada 12 hs.
b.1.3. Cefixime 400 mg cada 24 hs.
b.2. Alternativa en alérgicos a las penicilinas:
b.2.1. Doxiciclina 100 mg cada 12 hs.
b.2.2. Claritromicina 500 mg cada 12 hs.
b.2.3. Levofloxacina 500 mg cada 24 hs.
b.3. Si el paciente requiere internación iniciará ATB por vía IV y si tiene buena respuesta luego de 72 hs pasará a vía oral con alguno de los ATB previos:
b.3.1. Ceftriaxone 1 g. cada 12 hs.
b.3.2. Ampicilina/Sulbactam 1,5 g. cada 6 hs.
c. Neumonía aguda de la comunidad:
La etiología es bacteriana en más del 95% de los casos y la epidemiología varía según las características del paciente (edad, estado inmunitario, comorbilidades, etc.)
c.1. Neumonía del adulto jóven (15-45 años) ambulatorio:

c.1.1. Claritromicina 500 mg cada 12 hs durante 10- 14 días.
c.1.2. Amoxicilina 500 mg cada 8 hs más Doxiciclina 100 mg cada 12 hs durante 10-14 días.
c.2. Neumonía del adulto sin comorbilidades (45-65 años) ambulatorio:
c.2.1. Amoxicilina 500 mg cada 8 hs durante 10 días.
c.2.2. Cefuroxime 500 mg cada 12 hs durante 10 días.
c.2.3. En pacientes alérgicos a penicilinas: Eritromicina 500 mg cada 8 hs o Claritromicina 500 mg cada 12 hs durante 10 días.
c.2.4. Si se sospechan gérmenes atípicos: Eritromicina 500 mg cada 8 hs o Claritromicina 500 mg cada 12 hs durante 14 días.
c.3. Neumonía del adulto con comorbilidades (cualquier edad) ambulatorio:
c.3.1. Cefuroxime 500 mg cada 12 hs durante 10 días.
c.3.2. Amoxicilina/Clavulánico 500 mg cada 8 hs durante 10-14 días (o 1 g cada 12 hs).
c.3.3. Claritromicina 500 mg cada 12 hs durante 10-14 días.
c.4. Neumonía severa que requiere internación:
c.4.1. Ceftriaxone 1g IV cada 12 hs más Claritromicina 500 mg IV cada 12 hs durante 3-5 días y luego pasar a VO con Amoxi/Clavulánico 500 mg cada 8 hs más Eritromicina 500 mg cada 8 hs, o solo Claritromicina 500 mg cada 12 hs, hasta completar 14 días.
c.4.2. Ampicilina/Sulbactam 1,5 g IV cada 6 hs más Claritromicina 500 mg IV cada 12 hs) por 3-5 días y luego pasar a VO ídem c.4.1.
c.4.3. Levofloxacina 500 mg IV cada 24 hs durante 3-5 días y luego por vía oral en igual dosis hasta cumplir 14 días.
c.5. Neumonía Aspirativa en pacientes sin comorbilidades:
c.5.1. Ampicilina/Sulbactam 1,5 g IV cada 6 hs durante 3-5 días y luego por VO Amoxicilina/Clavulánico 500 mg cada 8 hs (o 1 g cada 12 hs) hasta completar 14 días.
c.5.2. Clindamicina 600 mg IV cada 8 hs durante 3-5 días y luego VO con Amoxicilina/Clavulánico.
c.6. Neumonía Aspirativa en paciente alcohólico, diabético o desnutrido:
c.6.1. Ceftriaxone 1g IV cada 12 hs más Metronidazol 500mg IV cada 8 hs durante 3-5 días y luego VO con Amoxicilina/Clavulánico hasta completar 15-21 días.
c.6.2. Ciprofloxacina 200 mg IV cada 12 hs más Clindamicina 600 mg IV cada 8 hs durante 3-5 días y luego VO con Amoxi/Clav para completar 15-21 días.


d. Absceso de Pulmón:
Habitualmente tiene la misma epidemiología que la neumonía aspirativa, con preponderancia de Bacilos Gram Negativos y Anaerobios, por lo que el tratamiento es el mismo, pero debe extenderse por 4 a 6 semanas.

e. Empiema Pleural:
Suele presentarse como una complicación de una neumonía con derrame pleural, por lo cual el tratamiento es el drenaje adecuado más la terapia de la neumonía asociada. En caso de no haber una neumonía asociada se tratará como un absceso de pulmón.

f. Neumonía Intrahospitalaria:
En base a la prevalencia y sensibilidad antibiótica de los distintos patógenos se escogerán los esquemas que se ajusten a dicha situación, la cual puede variar en con el tiempo.
f.1. No asociada a la ventilación mecánica:
f.1.1. Ciprofloxacina 400 mg IV cada 12 hs más Amikacina 500 mg IV cada 12 hs durante 5-7 días y luego VO con Ciprofloxacina 500 mg cada 12 hs hasta cumplir 14-21 días.
f.1.2 Si se sospechara aspiración: Piperacilina/Tazobactam 4,5 g IV cada 6 hs o Imipenem 500 mg IV cada 6 hs durante 14 días.
f.1.3. Si hubo instrumentación previa de la vía aérea: Imipenem 500mg IV cada 6 hs más Vancomicina 1 g cada 12 hs por 14 días.
f.2. Asociada a la Ventilación Mecánica:
f.2.1. Imipenem 500 mg IV cada 6 hs más Vancomicina 1 g cada 12 hs por 14-21 días.
f.2.2. Piperacilina/Tazobactam 4,5 g IV cada 6 hs más Vancomicina1g cada 12 hs por 14-21 días.

Infección urinaria
a) Infección aguda no complicada (cistitis-uretritis):
No se requiere urocultivo en forma rutinaria.
Quinolona por 3 días:
Ciprofloxacina 250 mg cada 12 horas, o:
TMP-SMZ 160 mg de TMP cada 12 horas tres días.
Infección recurrente (3 o más episodios por año):
Después de descartados factores desencadenantes (sexo) o alteraciones estructurales:
Primero erradicar la infección (ver pielonefritis); luego TMP-SMZ, 1 comprimido de 160 mg de TMP por día por largo plazo.
Niños con reflujo grados 3-4 de 5 años de edad o menores:
TMP-SMZ 2 mg TMP/10mg SMZ/Kg, oral, por día, o:
Nitrofurantoína 2mg/Kg por día, por vía oral.
d) Pielonefritis aguda no complicada:
Urocultivo imprescindible:
d1: Que no requiere hospitalización:
Fluoroquinolona por 7 días:
Ciprofloxacina 500 mg por boca cada 12 horas, o:
Amoxicilina-clavulánico 500 mg cada 8 horas 14 días, o:
TMP-SMZ doble dosis cada 12 horas 14 días.
d2: Que requiere hospitalización:
Fluoroquinolona EV por 14 días:
Ciprofloxacina 200 mg EV cada 12 horas, o:
Ceftriaxona 1 gramo EV cada 12 horas 14 días.
Infección urinaria complicada por sonda:
Riesgo de coliformes, Pseudomonas, Enterococo:
Piper-Tazo 4 gr cada 6 horas EV 2-3 semanas, o:
Imipenem o meropenem 500 mg EV cada 8 horas 2-3 semanas.
Absceso perinefrítico:
(siempre complementar con drenaje quirúrgico):
Asociado con bacteriemia por Staphylo:
Cefalosporina de 1ª gen. 2 gr EV cada 4 horas 4-6 semanas, o:
Vancomicina 1 gr cada 12 horas 4-6 semanas.
Asociado con pielonefritis (enterobacterias):
IDEM pielonefritis complicada.
Prostatitis:
f1: Aguda en menores de 35 años (riesgo de ETS):
Ciprofloxacina 500 mg oral cada 12 horas 10 días, o:
Ceftriaxona 250 mg IM (única dosis), seguido de doxiciclina 100 mg cada 12 horas oral por 10 días.
f2: Aguda en mayores de 35 años (coliformes):
Ciprofloxacina IDEM dosis arriba 14 días, o:
TMP-SMZ dosis doble cada 12 horas 14 días.
f3: Crónica (coliformes+Pseudomonas):
Cipro IDEM arriba pero por 4 semanas, o:
TMP-SMZ doble dosis por 1-3 meses.


Sepsis-Shock séptico.
Neonatal temprana (menores de una semana):
Streptococo B, E. Coli, Klebsiella, Enterobacter, Stap. aureus.
Ampicilina 25 mg/Kg cada 8 horas EV + cefotaxime 50 mg/Kg cada 12 horas, o:
Ampicilina IDEM dosis + ceftriaxona 50 mg/Kg cada 24 horas IM o EV.
Neonatal tardía (1-4 semanas de edad):
Igual etiología que arriba + H. influenzae y Stap. epidermidis.
Ampicilina 25 mg/Kg cada 6 horas + cefotaxime 50 mg/Kg cada 8 horas, o:
Ampicilina IDEM dosis + ceftriaxona 75 mg/Kg cada 24 horas EV.
Niño no neutropénico:
H. influenzae, neumococo, meningococo, Stap. aureus.
Cefotaxime 50 mg/Kg cada 8 horas EV, o:
Ceftriaxona 100 mg/Kg cada 24 horas EV.
Adulto no neutropénico:
4.1) Sin foco:
Flora mixta.
Imipenem o meropenem 500 mg/Kg cada 8 horas EV, o:
Cefalosporina de 3ª-4ª o piper-tazo + aminoglucósido.
4.2) Con foco:
Etiología según foco.
Tratar de acuerdo a flora normal del foco correspondiente + flora intrahospitalaria conocida según el caso.
4.3) Asplénico:
Neumococo, H. influenzae, meningococo, Capnocytophaga.
Cefotaxime o Ceftriaxona 2gr cada 8 horas EV o 1 gr cada 12 horas respectivamente.
4.4) Neutropénico:
4.4.1) Primer episodio desde la comunidad:
Stap. aureus, enterobacterias.
Ciprofloxacina 400 mg cada 12 horas EV + gentamicina 5-7 mg/Kg cada 24 horas EV, o:
Ceftriaxona 1gr cada 12 horas EV + amicacina 15 mg/kg cada 24 horas EV.
4.4.2) Episodio subsiguiente antes de la semana de internación:
Stap. aureus meti R, enterobacterias resistentes, Pseudomonas.
Vancomicina 1 gr cada 12 horas EV + Imipenem-meropenem 500 mg cada 8 horas EV, o:
Vancomicina IDEM dosis + pier-tazo 4gr cada 8 horas EV.
4.4.3) Episodio subsiguiente después de una semana de internación:
Stap. aureus meti R, enterobacterias resistentes, Pseudomonas aeruginosa, hongos.
IDEM 4.4.2 + anfotericina B 0.6 mg/Kg cada 24 horas EV.
4.5) Shock tóxico estafilocócico:
Asociado a tampones, heridas quirúrgicas-traumáticas, endometrio, quemaduras.
Cefalotina o cefazolina 1-2 gr cada 8 horas EV.
4.6) Shock tóxico estreptocócico:
Asociado con erisipela, fascitis necrotizante, varicela complicada.
Penicilina G 4 millones de U cada 4 horas EV + clindamicina 900 mg cada 8 horas EV, o:
Ceftriaxona 1 gr cada 12 horas EV + clindamicina IDEM arriba.
4.7) Asociado a catéteres EV:
Stap. epidermidis, Stap. aureus, Candida (alimentación parenteral).
Vancomicina 1 gr cada 12 horas EV + ciprofloxacina 400 mg cada 12 horas EV + (eventualmente) anfotericina B 0.6 mg/Kg cada 24 horas EV.

Piel y partes blandas
Quemaduras:
1.1) Fase inicial (no infectado):
Sulfadiazina plata crema 1% 1-2 veces por día.
1.2) Con sepsis agregada:
Strepto piogenes, Stap. aureus, Stap. epidermidis, enterobacterias, Pseudomonas.
Vancomicina 1 gr cada 12 horas EV + piper-tazo 4gr cada 6 horas EV.
2) Erisipela, celulitis:
Streptococo A, B, C. G. Stap. aureus.
2.1) En extremidades:
Cefalotina 1-2 gr cada 6 horas EV o cefazolina 1-2 gr cada 8 horas EV, o:
Claritromicina 250 mg cada 12 horas oral.
2.2) Facial:
IDEM arriba, o:
Vancomicina 1 gr cada 12 horas EV.
2.3) En diabéticos:
Strepto A, Stap. aureus, enterobacterias.
Formas leves: ceftriaxona 1 gr cada 12 horas EV.
Formas severas: imipenem o meropenem 500 mg cada 8 horas EV.
3) Lesiones de decúbito o por insuficiencia arterial con sepsis:
Polimicrobioano.
Imipenem o meropenem IDEM arriba, o:
Piper-tazo IDEM arriba, o:
Ciprofloxacina 400 mg cada 12 horas EV + clindamicina IDEM arriba o metronidazol 500 mg cada 8 horas EV.
4) Forunculosis con celulitis y o sepsis:
Stap. aureus.
Cefalotina 1-2 gr cada 6 horas EV o cefazolina 1-2 gr cada 8 horas EV, o:
Vancomicina 1 gr cada 12 horas EV.
5) Heridas infectadas de miembros:
Polimicrobianas.
5.1) Sin sepsis:
Ampicilina-clavulánico 875/125 mg cada 12 horas oral, o:
Cefalotina 1-2 gr cada 6 horas EV.
5.2) Con sepsis:
Ampicilina-sulbactam 3 gr cada 6 horas EV o ampi- clavulánico IDEM arriba, o:
Ciprofloxacina 400 mg cada 12 horas EV + clindamicina 900 mg cada 8 horas EV.
6) Fascitis necrotizante:
Post-cirugía, trauma, infecciones estreptocócicas de piel:
Streptococos A, C, G, Clostridium, coliformes, anaerobios.
Todos requieren debridamiento quirúrgico.
Clindamicina IDEM arriba + penicilina G 4 millones de U cada 4 horas EV.
7) Herida posoperatoria infectada:
7.1) Sin sepsis:
Stap. aureus, Strepto B, enterobacterias.
Cefalotina 1-2 gr cada 6 horas EV, o:
Ampicilina-sulbactam 250 mg cada 12 horas oral.
7.2) Con sepsis:
IDEM arriba + Strepto B. Enterococo, anaerobios.
Ampicilina-sulbactam IDEM arriba, o:
Cef 3ª + metronidazol, o:
Imipenem o meropenem IDEM dosis arriba.